Gastroprotección en pacientes con riesgo cardiovascular

La enfermedad cardiovascular requiere la adopciónde medidas terapéuticas dirigidas a disminuir el riesgode trombosis sanguínea, bien a través de la disminuciónde la agregación plaquetaria o bien inhibiendolos mecanismos de coagulación sanguínea.Este tratamiento, cada vez más extendido entre lapoblación, utiliza fármacos que pueden originarcomplicaciones gastrointestinales, tanto por su capacidadpara lesionar la mucosa digestiva como porfavorecer el sangrado a partir de lesiones digestivaspreexistentes.El antiagregante plaquetario más utilizado es el ácidoacetilsalicílico (AAS) a dosis comprendidas entre75-325 mg/d. Este fármaco fue sintetizado hace másde 100 años (Aspirina®)1 y, junto a sus propiedadescomo analgésico, antiinflamatorio y antipirético, poseeciertos efectos colaterales que podríamos definircomo «favorables», como su capacidad de interferirel mecanismo inductor de la agregación plaquetaria,disminuyendo el riesgo trombótico en aquellos pacientesen riesgo de sufrir un accidente cardíaco ocerebrovascular, o su propiedad de aminorar la proliferacióncelular de los pólipos de colon2 que podríatener utilidad en la prevención del desarrollo depólipos y, quizá, del cáncer colorrectal, y que actualmenteestá sometido a evaluación3.Pero frente a estos efectos colaterales, que hemosdenominado «favorables», existen otros no deseados,como su capacidad de lesionar la mucosa del tracto digestivo y provocar úlceras, hemorragias y otrascomplicaciones digestivas. La mayor parte de losdatos disponibles respecto a la toxicidad gastrointestinalprovienen de su uso a dosis antiinflamatoria,siendo escasos los estudios dirigidos a valorar suseguridad a dosis antiagregante, y todavía más escasoslos que investigan su asociación con otro antiagreganteo con anticoagulantes.Con objeto de obviar la toxicidad gastrointestinal delAAS en los últimos años se han venido introduciendonuevos antiagregantes plaquetarios, como clopidogrel,ticlopidina, dipiridamol o trifusal. Estosmedicamentos han sido inicialmente consideradoscomo más seguros que el AAS, pero la evidencia quese va obteniendo no parece confirmar la seguridadgastrointestinal que les fue atribuida.Por si esta situación no fuera ya bastante compleja,se han desarrollado nuevos fármacos antiinflamatoriosno esteroideos (AINE) selectivos denominadoscoxib, que actúan inhibiendo la enzima ciclooxigenasa2 (COX-2), con menor riesgo gastrointestinalpero que, según los datos más recientes, puedenincrementar el riesgo de infarto de miocardio o accidentecerebrovascular en pacientes con factores deriesgo vascular.Todos estos aspectos deberán ser considerados detenidamentepor los clínicos para lograr el máximobeneficio en prevención tromboembólica, pero conel menor riesgo gastrointestinal posible. En los siguientesapartados vamos a revisar la evidencia bibliográficaexistente sobre el riesgo gastrointestinalque comporta la utilización de estos fármacos de forma aislada o en asociación y cuál es la mejorestrategia de protección frente a estas complicacionesa la luz de los datos actuales.