José R. Repullo-Labrador 1, Ferran Català-López 2
1 Departamento de Planificación y Economía de la Salud Escuela Nacional de Sanidad, Instituto de Salud Carlos III Madrid, España; 2 Departamento de Planificación y Economía de la Salud Escuela Nacional de Sanidad, Instituto de Salud Carlos III Madrid
*Correspondencia: Ferran Català-López, Email no disponible
La variación en la práctica clínica observada en los patrones de utilización o de resultados referida a poblaciones ha sido objeto de investigación porque cuestiona la coherencia entre ciencia y práctica médica, así como para establecer si está o no justificada por la gravedad de la morbilidad o las preferencias del paciente. Los determinantes de estas variaciones pueden ordenarse en factores relacionados con el conocimiento, con los proveedores y profesionales, y con los pacientes y su entorno. En principio, las variaciones sensibles a la demanda (pacientes) estarían justificadas salvo prueba en contra; la carga de la prueba en variaciones sensibles a oferta (proveedores y profesionales) estaría invertida. Cuando de las poblaciones agregadas se pasa a la atención sanitaria individual, el problema se redefine como práctica clínica apropiada o inapropiada, de forma que al incorporar criterios de necesidad, de conveniencia o de aceptabilidad, dicha práctica podría ser divergente de las evidencias y consensos dominantes y, sin embargo, ser apropiada. Los ejes de evidencia y consenso nos permiten dibujar tres zonas de decisión clínica, ignorancia, incertidumbre y conocimiento consolidado, donde la innovación basada en la investigación o en empirismo colectivo va generando dinámicas de trasformación. La zona de incertidumbre es amplia y distintiva de la práctica clínica y justifica la holgura clínica que el paciente y la sociedad conceden a los médicos para abordar la complejidad que supone proponer y desarrollar los cursos de acción más convenientes en cada caso. Las dificultades y responsabilidad que entraña gestionar esta holgura clínica llevan a plantearse la aplicación de criterios de buen gobierno (transparencia, rendición de cuentas, participación, integridad y capacidad técnica); pero también se precisa un cambio en la cosmovisión contemporánea del médico clínico, para que acepte y gestione la brecha entre ciencia médica y práctica clínica y reencuentre su capacidad de disfrute de un ejercicio riguroso pero también dinámico, creativo, humano, sensato y compasivo de la medicina.
