Tratamiento farmacológico del dolor del miembro fantasma

El dolor del miembro fantasma es considerado como un síndrome de dolor neuropático y sus recomendaciones de tratamiento pueden ir en la línea de otros estados agudos y crónicos de dolor neuropático, según las recomendaciones descritas por varios autores. El tratamiento del dolor del miembro fantasma o del muñón es complicado y, en general, no tiene excelentes resultados. En su fisiopatología se han descrito mecanismos neurales centrales y periféricos junto con procesos psicológicos latentes. Los primeros ensayos clínicos se concentraron en la reducción del dolor postoperatorio establecido del miembro fantasma pero los nuevos enfoques terapéuticos han utilizado agentes analgésicos administrados antes de la amputación. En este sentido, la prevención del dolor postamputación dependerá de nuestra capacidad para modular la plasticidad del sistema nervioso central (SNC). El problema requiere un enfoque amplio, incluido el control del dolor perioperatorio y la inflamación, un seguimiento adecuado de los pacientes, una técnica quirúrgica correcta, rehabilitación a largo plazo y el uso de opciones farmacológicas y conductuales que reflejen los conocimientos actuales.En cuanto al manejo farmacológico, el desarrollo de nuevos tipos de antidepresivos y antiepilépticos de segunda generación ha creado grandes oportunidades para el tratamiento del dolor neuropático. Estos fármacos modulan la transmisión del dolor mediante la interacción con neurotransmisores específicos y los canales iónicos. Los antidepresivos tricíclicos (ADT) (amitriptilina, nortriptilina, desipramina e imipramina) y algunos nuevos antidepresivos (venlafaxina, duloxetina, bupropión) son eficaces en el tratamiento del dolor neuropático. El efecto analgésico de estos fármacos es independiente de su efecto antidepresivo y parece más fuerte en los agentes con acción mixta sobre los receptores o con actividad predominantemente noradrenérgica, en lugar de serotoninérgica. Los fármacos antiepilépticos de primera generación (carbamacepina, fenitoína) y principalmente los de segunda generación (gabapentina, pregabalina) también son eficaces en el tratamiento del dolor neuropático. La eficacia de ambos grupos de fármacos es comparable, pero la seguridad y los efectos secundarios son diferentes. Los ADT son los agentes más coste-efectivos, pero los antiepilépticos de segunda generación están asociados con menos problemas de seguridad en pacientes de edad avanzada. Sin embargo, la literatura que describe el manejo del dolor del miembro fantasma o del muñón sigue siendo escasa, y los artículos de revisión sugieren que en los ensayos clínicos con tratamientos para el dolor neuropático rara vez se incluyeron pacientes con dolor del miembro fantasma. Hay un distanciamiento entre la investigación y la práctica clínica. Si bien numerosos tratamientos han sido descritos, hay poca evidencia que dé preferencia a la terapia farmacológica, la terapia psicológica, las técnicas intervencionistas o la cirugía. Los profesionales se ven limitados en su práctica médica por la falta de ensayos clínicos que ayuden en las decisiones de tratamiento y por la ausencia de directrices basadas en guías de recomendación.