Dolor rápidamente progresivo de difícil manejo en un paciente oncológico

Varón de 75 años con adenocarcinoma de pulmón estadio IIIA en curso de inmunoterapia que presenta dolor lumbar que empeora a la digitopresión de L4-L5 irradiado a extremidad inferior izquierda de un mes de evolución, con insomnio y ansiedad. Gammagrafía ósea con aumento de captación en múltiples localizaciones sugestivas de metástasis óseas. Se realiza única sesión de radioterapia y se inicia tratamiento con ácido zoledrónico. Se objetiva mal control del dolor con la escala visual analógica (de 9/10), por lo que se retira parche de fentanilo de 12 μg y sulfato de morfina de 4 mg/4 h y se titula a morfina vía endovenosa 2 mg/4 h y posterior paso a bomba de perfusión continua (BPC) 15 mg/d, con incrementos del 33% hasta 60 mg/d en menos de 48 h. Se añaden antiinflamatorios, dexametasona en bolus de 8 mg y pregabalina de 75 mg/8 h. Aparece intoxicación por morfina, por lo que se realiza rotación de opiáceo a oxicodona y se añade fentanilo intranasal, dados los episodios de dolor irruptivo. Presenta síndrome ansioso con insomnio, por lo que se añade midazolam hasta titular 60 mg a la BPC. Se consigue control del dolor, lo que permite en el momento del alta paso del tratamiento a vía oral con hidrocloruro de oxicodona 20 mg/12 h y midazolam vía oral. Los pacientes con dolor de múltiples causas y trastornos emocionales severos son de difícil control y precisan varias intervenciones. Los pacientes con cáncer suelen experimentar periodos de rápida escalada del dolor. Existe evidencia de que los niveles de ansiedad, depresión e insomnio se encuentran más elevados en estos casos. Está descrito en la literatura que el sinergismo terapéutico entre opioide y benzodiacepina permite conseguir un óptimo control de los síntomas dolor y ansiedad, y reducir la dosis de opioide.