Inervación de la columna vertebral: impacto terapéutico

Aún disponemos de escasos conocimientos acerca delorigen y el mantenimiento del dolor originado en lasestructuras vertebrales. El dolor puede surgir de variasestructuras, todas ellas ricamente inervadas, tales comolas articulaciones zigoapofisarias, hueso y periostio,músculos y tendones, disco y ligamento vertebral comúnposterior, nervio segmentario y ganglio de la raízdorsal (GRD), así como la red simpática.Se ha demostrado que las articulaciones zigoapofisarias,principalmente inervadas por los ramos medialesde la raíz dorsal, poseen receptores propioceptivos ynociceptivos en las membranas sinoviales y en la cápsulaarticular, los cuales transmiten la información através del GRD y los ganglios simpáticos. Las fibrasnerviosas y terminaciones nerviosas también se danen el hueso subcondral. Existe un patrón de superposiciónprofusa en la inervación sensitiva.Existe evidencia de la inervación por ganglios simpáticosy parasimpáticos; el origen de dichos nerviospuede estar varios niveles segmentarios más allá dela faceta inervada. La estimulación nociceptiva de lasarticulaciones zigoapofisarias de la columna lumbarpuede causar dolor lumbar y referido a la extremidadinferior. La prevalencia del dolor zigoapofisario enpacientes mayores es de aproximadamente el 40%,mientras que en pacientes más jóvenes su probabilidades de alrededor del 15%. El diagnóstico esdifícil, a pesar de la exploración física y las pruebasde imagen. Los bloqueos anestésicos con controlradioscópico pueden constituir una ayuda al diagnóstico.Los discos intervertebrales pueden ser una fuente dedolor. Inman y Saunders1 en 1947 mostraron que losdiscos reciben inervación, y por lo tanto son potencialmentefuente de dolor. Sin embargo, hasta laúltima década2 este concepto se ha ignorado, conllevandoconfusión y errores diagnósticos en presenciade dolor discogénico. Actualmente, con base anatómica, no existen dudas de que los discos puedenser el origen del dolor lumbar2-7.El papel de los nervios sinuvertebrales en la patogeniadel dolor discogénico ha sido hasta hace poco untema olvidado. Mendel8 identificó los ramos primariosoriginándose proximalmente a la raíz nerviosa yganglio como la única contribución de nervio sinuverterbaldel disco y de los ligamentos adyacentes.Freemont9 investigó la inervación del disco lumbaren conjunto con el aporte nervioso simpático de lacadena simpática, que está situada anteriormente aldisco, mostrando que también existe rebrote de losnervios sinuvertebrales en los discos lesionados.Estas estructuras nerviosas pueden estar expuestas asustancias químicas algógenas, como fosfolipasa A2,creatín-fosfoquinasa, estromelisina y metaloproteinasa,añadiendo a la nocicepción química la nocicepciónmecánica que se origina en las fisuras de los discosdañados. La cercana relación de estas estructuras neuralesy somáticas con la cadena simpática da una baseteórica para la participación del sistema nervioso autónomoen la cronificación del dolor raquídeo10.El concepto de «platillo vertebral» se ha introducidoen el diagnóstico con RM como un equivalente funcionaldel cartílago. Recientes estudios mostraronque la difusión a través de los platillos vertebrales esla única fuente de nutrición de los discos, pero noexisten datos consistentes del patrón de difusión enhumanos. Al parecer, el envejecimiento y la degeneraciónde los discos son dos procesos distintos, deacuerdo con la identificación de claras diferenciasen características de difusión23.La discografía empleada como técnica diagnósticapuede predecir en gran manera el alivio del dolordiscogénico, ya que este método puede reproducirel dolor original y visualiza la enfermedad del disco,permitiendo la indicación apropiada del tratamiento11.La correlación entre la reproducción del dolor y la presencia de una fisura de grado 3 –disrupcióndiscal interna– es muy fuerte y se puede definir comoparadigmática en el campo del dolor lumbar.El disco doloroso se correlaciona con el grado defisuración del disco. La disrupción discal interna esuna condición en la que la estructura del disco estáalterada pero su superficie externa es normal. Esresponsable de alrededor del 39% de causas dedolor lumbar. Se caracteriza por la degradación de lamatriz del núcleo y la presencia de fisuras radialesque alcanzan el tercio externo del annulus. Se handefinido tres grados de fisuras, en función de la extensiónen la que penetran en el annulus. Si noexiste fisura, es grado 0; grado 1 es una fisura quepenetra hasta el tercio interno del annulus; las fisurasgrado 2 alcanzan la mitad del annulus; las fisurasde grado 3 alcanzan el tercio externo pero no lasuperficie externa. Se ha descrito como grado 4 poralgunos autores una fisura circunferencial. La correlaciónentre fisuras de grado 3 y disco doloroso esmuy fuerte. La disrupción discal interna se puedediagnosticar mediante RM o discografía.Actualmente está claro que la estimulación de la articulaciónsacroilíaca puede producir dolor lumbar.Existe controversia en la inervación de esta articulación.Probablemente recibe inervación de los ramosposteriores de L5, S1 y S2, así como inervación ventralde los GRD S1, S2 y S3. Existen variaciones en el cursode los nervios que inervan la articulación, las cualesimpiden que los nervios sean localizados con exactitudy eficacia para bloqueos diagnósticos o denervación percutánea. La prevalencia entre la población generalse ha estimado en alrededor del 15%.Se han referido estudios de radiofrecuencia para producirun calentamiento del disco17,18. Estudios clínicosy necropsias han mostrado varios factores quelimitan la eficacia de esta tecnología para el tratamientodel dolor crónico de origen discal, dandolugar a resultados muy dispares19,20.Estudios prospectivos recientes han descrito el usode un catéter térmico intradiscal navegable a unrango de temperatura para calentar el disco, destruyendolos terminales nociceptivos21,22. Estos estudiosmuestran unos resultados favorables en más del 60%con mejoría estadísticamente significativa en resultadofuncional en pacientes con dolor discogénicocrónico y sugieren que la anuloplastia intradiscalelectrotérmica (IDET) puede ser un tratamiento mínimamenteinvasivo efectivo para este problema.Sin embargo, la controversia acerca de la validez deesta terapia sigue en el aire25,26. Son precisos estudiosa largo plazo aleatorizados y prospectivos.La descompresión percutánea discal tiene su principalindicación en la presencia de un disco herniado contenido. Puede realizarse mediante una serie detécnicas mínimamente invasivas: quimionucleólisis,discectomía pecutánea automatizada (APLD), discectomíapor láser, nucleoplastia y CAM con tecnología«Coblation» y microdiscectomía endoscópica.